濟寧市醫療保障局關于實施國家長期護理失能等級評估標準完善長期護理保險有關政策的通知
濟醫保發〔2022〕26號


各縣（市、區）醫療保障局，濟寧高新區人力資源服務中心、太白湖新區社會保障事業服務中心、濟寧經濟技術開發區人力資源和社會保障服務中心、兗礦能源集團有限公司人力資源服務中心，各協議管理長護機構：
為落實《國家醫保局辦公室民政部辦公廳關于印發<長期護理失能等級評估標準（試行）>的通知》（醫保辦發〔2021〕37號，以下簡稱《評估標準》）、《國家醫保局辦公室關于印發<長期護理保險失能等級評估操作指南（試行）>的通知》（醫保辦發〔2022〕1號，以下簡稱《操作指南》）要求，根據《濟寧市人民政府辦公室關于印發《濟寧市職工長期護理保險實施辦法》的通知》 （ 濟政辦發〔2018〕33號）及《關于開展居民長期護理保險試點工作的通知》（濟醫保發〔2022〕13號）文件規定，結合我市長期護理保險（以下簡稱“長護險”）經辦工作實踐，經研究，確定對我市長護險失能等級評估標準進行調整和規范?，F就有關事項通知如下：
一、關于失能等級評估
（一）調整失能等級評估標準。
根據《國家醫保局辦公室民政部辦公廳關于印發<長期護理失能等級評估標準（試行）>的通知》（醫保辦發〔2021〕37號）文件要求，在全市范圍內全面實施應用《評估標準》和《操作指南》，執行國家統一的失能等級評估維度、評估指標、評估分值及失能等級確定辦法，并出具失能等級評估結論?！对u估標準》、《操作指南》另行下發。
（二）調整評估程序。
參保人員因年老、疾病、傷殘等原因造成生活不能自理，預期持續臥床３個月以上，病情基本穩定的，按如下程序申請長護保險待遇：
1、個人申請。參保人員需辦理醫療專護、機構護理、居家護理的，由本人或其家屬攜帶相關病歷材料、社會保障卡或身份證，向協議管理護理機構提出申請，并填寫《長期護理失能等級評估申請表》、《長期護理失能等級自評表》（附件1、2）
2、機構初評。協議管理護理機構接到申請后，按規定安排醫保醫師對申請人的病情和自理情況進行初步審核，初步評估符合條件的，在接到申請后3個工作日內通過醫療保險信息系統向所在地醫療保險經辦機構進行網上申請。
3、現場評估。醫療保險經辦機構在接到網上申請后３個工作日內安排專業人員對按照《長期護理失能等級評估表》（附件3）規定的相關項目進行現場評估，并保存現場影像資料。
4、結論公示及下達。醫療保險經辦機構在現場評估結束后按照《長期護理綜合失能等級劃分表》（附件4）最終判定失能等級，于２個工作日內將評估意見告知申請人員并將評估結論上傳至醫療保險信息系統。對符合條件的，進行社會公示，公示無異議后，公示通過日期即為核準建床的起始日期，有效期為1年，協議管理護理機構對申請長期醫療護理的參保人員建床后，要及時進行身份識別和指紋對比工作。
5、復評。協議管理護理機構或者參保人員對醫療保險經辦機構評估結果有異議的,可以自收到評估結果之日起10個工作日內,向醫療保險經辦機構書面提出申請,醫療保險經辦機構應當予以書面解釋,必要時再次組織評估。復評結論為最終結論,不再進行公示。
6、信息變更。參保人員病情好轉或加重，自理情況發生變化的，依照上述程序對失能等級重新評估。
二、關于待遇政策完善
執行國家統一標準后，長期護理保險參保人員中的失能人員，按《評估標準》評估確定為長期護理失能等級2級（中度失能）、3級（重度失能Ⅰ級）、4級（重度失能Ⅱ級）、5級（重度失能Ⅲ級）的，可按規定享受長期護理保險待遇。具體待遇規定為：
不同失能等級，選擇相應的服務類型：長期護理失能等級2級（中度失能）的，可申請居家護理服務；3級（重度失能Ⅰ級）的，可申請居家護理服務或機構護理服務；4級（重度失能Ⅱ級）、5級（重度失能Ⅲ級），可申請居家護理服務或機構護理服務或醫療專護服務。
三、關于待遇銜接
按照“老人老等級老待遇、新人新等級新待遇”原則，做好待遇銜接過渡，即：
（一）老人老等級老待遇。
   本通知實施前，已按原標準評估、取得原等級評估結論的，執行原待遇享受條件。
（二）新人新等級新待遇。
本通知實施以后，定點評估機構應按《評估標準》評估，執行新分級標準，出具失能等級評估結論。符合本通知第二條待遇享受條件的，按本通知第二條中待遇規定享受待遇。
（三）復評待遇銜接。
本通知實施前，已經評定且已享受待遇的人員，每1年須復評的，按《評估標準》進行復評、確定失能等級，評估后符合本通知待遇享受條件的，按本通知第二條中待遇規定享受待遇。
四、 相關要求
（一）各級醫療保障部門要加強協調和追蹤調研，對長護險運行中出現的新問題、新情況，及時報送市級醫療保障部門，共同研究完善相關政策。醫療保險經辦機構要加強政策宣傳，引導各協議管理護理機構嚴格執行新的失能等級評估標準，將符合長護險待遇享受標準的的參保人員及時納入待遇保障范圍。
（二）各定點評估機構要依據《操作指南》，準確把握標準，強化質量控制，確保評估過程規范、透明，評估結果客觀、準確，不斷提升評估結論準確率。
（三）各長護險協議管理醫療機構要積極配合經辦機構做好失能人員的評估工作，并加強對醫務人員、護理人員的培訓，為參保群眾提供優質、便捷的醫療護理服務。
（四）本通知未明確的其他事項,按照濟寧市長期護理保險相關規定執行。
本通知自2022年12月9日起執行。


附件：1.《長期護理失能等級評估申請表》
2.《長期護理失能等級自評表》
3.《長期護理失能等級評估表》
4.《長期護理綜合失能等級劃分表》






                      濟寧市醫療保障局
  2022年11月29日   
（此文件主動公開）
















評估對象基本信息
姓
名


身份證號



性
別


年 齡



民
族


參保地



工作單位



申請類別
居家護理（口居家  口上門服務  口非定點養老院）口機構護理      口醫療專護

申請協議醫護機構



失能時間
（月）


是否經過康復治療
口是，治療月數     月口否

是否首次申請
口是     口否
聯系電話



參保人社?？?
開戶行：               卡號：

保障方式
口職工基本醫療保險 口城鄉居民基本醫療保險   口特困供養口最低生活保障     口其他：

文化程度
口文盲 口小學 口中學（含中專） 口大學（含大專）及以上



居住狀況
口獨居  口與配偶/伴侶居住 口與子女居住 口與父母居住口與兄弟姐妹居住           口與其他親屬居住
口與非親屬關系的人居住     口養老機構   口醫院



居住地址
省     市    區/縣           街道/鄉
(村)



照護者
當需要幫助時（包括患病時），誰能來照料： 口配偶    口子女  口親友  口保姆  口護工
口醫療人員       口沒有任何人     口其他：

申請人相關信息
姓
名


與評估對象關系
口配偶 口子女 口其他親屬口雇傭照護者 口本人 口其他

聯系電話


身份證號





聯系地址
省     市    區/縣            街道/鄉
(村)


附件 1

 
表 A 長期護理失能等級評估申請表

申請原因：






與患者關系：
年   月  日

醫護專家鑒定意見：










專家簽字：                                       年  月  日

市護理保險經辦機構意見：




(公章)
年  月  日





承諾事項


 
以上情況和所提供材料均真實有效，且同意將評估結果在一定范圍內公示。如有不實，本人愿意承擔相應法律責任。


申請人（簽字）：               年    月    日

經辦機構（含受托第三方）受理事項



◆溫馨提示：請提前準備好與病情相關的近期病歷復印件，上門鑒定時用，并帶回存檔。
經辦人簽字：                                              審核人：


附件2
表 B 長期護理失能等級自評表 項目
獨立(2)
部分獨立（1）
（需要幫助）
依賴（0）
選項



進食
獨立
無須幫助
部分獨立
自己能吃，但需輔助
不 能 獨 立 完 成部分或全部靠喂食或鼻飼





穿衣
獨立，無須幫助
能獨立拿取衣服，穿上并扣好
部分獨立
能獨立拿取衣服及穿上，需幫助系鞋帶
不 能 獨 立 完 成完全不能穿，要靠他人拿衣穿衣
或自己穿上部分





大小便控制


獨立
自己能夠完全控制


部分獨立偶爾失控
不能自控
失控，需幫助處理大小便（如導尿、灌腸等）







用廁
獨立，無須幫助
能獨立用廁、便后拭凈及整理衣褲（可用手杖、助步器或輪椅，能處理尿壺
、便盆）
不能獨立完成
需要幫助用廁、做便后處理（清潔、整理衣褲
）及處理尿壺、便盆


不能獨立完成不能用廁





洗澡
獨立，無須幫助
自己能進出浴室（淋浴、盆?。?，獨立洗澡
部分獨立
需幫助洗一部分（背部或腿）
不 能 獨 立 完 成不能洗澡、或大部分需幫助洗





床椅轉移
獨立，無須幫助
自己能下床，坐上及離開椅、凳（可用手杖或助步器）


不能獨立完成
需幫助上、下床椅


不能獨立完成臥床不起



綜合


自評失能等級為:
級









說明
進食、大小便控制、洗澡為a類，穿衣、用廁、床椅轉移為b類。

A級:a類b類所有項目均獨立；     B級：a類1項或b類1-2項依賴；
C級：a類b類各1項或ｂ類3項依賴；D級：a類2項或a類1項b類2項依賴；
E級：a類3項依賴或a類2項b類1-2項依賴或a類1項b類3項依賴；
F級：a類3項b類1-2項依賴或a類2項b類3項依賴；
G級：a類b類所有項目均依賴。

此表由評估對象或其監護人、代理人自行評估，當等級達到E級、F級、
G級時方可申請長期護理失能等級評估。




附件3
序號
指標
分值
評估標準
得分





1




進食
0
較大或完全依賴，或有留置營養管



5
需部分幫助（夾菜、盛飯）



10
自理（在合理時間內能獨立使用餐具進食各種食物，可
使用輔助工具獨立完成進食，但不包括做飯）









2






穿衣
0
依賴他人





5
需要部分幫助（能自己穿脫衣服或假肢或矯形器， 但需他人幫助整理衣物、系扣/鞋帶、拉拉鏈等）





10
自理（自己系開紐扣，關開拉鏈和穿鞋、襪、假肢或矯形器等）





3
面部與口腔清潔
0
需要幫助



5
獨立洗臉、梳頭、刷牙、剃須（不包括準備洗臉水、梳
子、牙刷等準備工作）









4




大便控制


0
失禁（平均每周≥1次或完全不能控制大便排泄，需要完全依賴他人）





5
偶有失禁（每周＜1次），或需要他人提示或便秘需要人工幫助取便



10
能控制